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Wenn der Magen rebelliert

„Magengeschwüre bekommt man nicht von dem, was man isst, man bekommt sie von dem, wovon man aufgefressen wird.“

Mary Mortley Montagu

Reizmagen – der Bauch in Aufruhr

Herr Schuster, ein 45-jähriger Tischler, leidet seit Jahren unter immer wiederkehrenden Beschwerden im linken Oberbauch. Sie setzen plötzlich ein, dauern mehrere Tage lang an und sind mit Übelkeit, Völlegefühl, Sodbrennen und Schmerzen verbunden.

Herr Schuster hat im Laufe der Jahre selbst bemerkt, dass trotz seiner Vorsorge – er meidet etwa das Essen in der Kantine – die Beschwerden phasenweise ärger werden, ohne dass ihm ein plausibler Grund dafür bekannt wäre. In den letzten vier Monaten war er nicht nur mehrfach beim Hausarzt, sondern auch bei zwei „Magen-Spezialisten“. Es wurden aber keine organischen Ursachen gefunden. Mangels Alternativen greift er den Ratschlag auf, zu einem psychologischen Psychotherapeuten zu gehen. Bereits im ersten Gespräch wird deutlich, dass ihm die Situation am Arbeitsplatz sehr zusetzt: schlechtes Betriebsklima, große Fluktuation unter den Mitarbeitern, Wechsel in der Führungsetage, zunehmendes Mobbing unter den Mitarbeitern, unzureichende Abgeltung von Überstunden, steigender Arbeitsdruck bei gleichzeitigem Abbau von Mitarbeitern aus Kostengründen. Herr Schuster ist es gewohnt, trotz allem die bestmögliche Leistung zu erbringen – immer stärker macht sich aber ein Gefühl von Ohnmacht und Hilflosigkeit breit, dazu verspürt er oft eine riesige Wut auf bestimmte jüngere Mitarbeiter, die es im Gegensatz zu ihm geschafft haben, sich beim neuen jungen Chef einen guten Stand zu verschaffen.

„Eine Wut im Bauch haben“: Magen und Psyche

Der Magen-Darm-Trakt dient dazu, Nahrung aufzunehmen und zu verarbeiten, um den Körper mit Energie zu versorgen: Lebenswichtige Stoffe werden zugeführt, Abbaustoffe und Schadstoffe werden ausgeschieden. Der Weg des Nahrungstransports ist allen bekannt: von der Mundhöhle durch die Speiseröhre in den Magen, von dort über den Zwölffingerdarm in den Dünndarm, dann weiter in den Dickdarm und in den Mastdarm und schließlich über den After in die Toilette. Man unterscheidet zwischen einem oberen Gastrointestinalbereich (Magen und Speiseröhre) und einem unteren Gastrointestinalbereich (Darm). Zur Verdauung der Nahrung sind auch Stoffe aus anderen Organen erforderlich und zwar aus der Galle und der Bauchspeicheldrüse.

Das Verdauungssystem hat ein eigenes Nervensystem, das so genannte enterische Nervensystem, das manchmal auch „zweites Gehirn“ genannt wird. Die Verdauung wird durch das parasympathische Nervensystem angeregt und durch das sympathische Nervensystem gehemmt. Bei körperlicher Betätigung und psychischem Stress wird die Verdauungstätigkeit weitgehend eingestellt, um die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Bei einem Dauerlauf etwa wird keine feste Nahrung verdaut, weshalb Leistungssportler wie Marathonläufer oder Radfahrer nur leicht verdauliche Flüssignahrung zu sich nehmen. Bei starker und lang anhaltender Belastung oder emotionaler Erregung sind das sympathische und das parasympathische Nervensystem gleichzeitig aktiv, was zu Verdauungsstörungen führt.

Der Magen ist eine sackartige Erweiterung des Verdauungskanals und dient als Speicher für die aufgenommene Nahrung. Er zerlegt diese mithilfe des Magensaftes und leitet den Speisebrei weiter in den Zwölffingerdarm, den ersten Abschnitt des Dünndarms. Die Magenmuskulatur wird aktiv, um die Speise zu mischen und weiterzutransportieren. Die Magenschleimhaut, die erste der vier Schichten der Magenwand, enthält Drüsen und Zellen, die Schleim, Pepsin, Salzsäure und hormonartiges Gastrin absondern. Bestimmte Magenenzyme, Darmbewegungen und die Magensäureausscheidung ändern sich durch psychische Einflüsse wie etwa starke Emotionen. Wut und Hass hemmen über das sympathische Nervensystem die Magen- und Darmtätigkeit, Schreck und Prüfungsangst führen dagegen über das parasympathische Nervensystem zu Durchfall. Psychosoziale Belastungen und Konflikte innerhalb oder außerhalb der Person können sich „auf den Magen schlagen“, sodass dieser zum Austragungsort seelischer Probleme wird.

Dies wird auch durch zahlreiche Redewendungen deutlich: Im Bauch haben wir – je nach Gefühl und Situation – eine Wut, ein flaues Gefühl, ein Flattern oder Schmetterlinge. Zweierlei finden wir schön: dass die Liebe durch den Magen geht und wenn wir aus dem Bauch heraus leben und handeln können. Wir können etwas hinunterschlucken, alles in uns hineinfressen und lange an etwas herumkauen. Manchmal verschlägt sich etwas auf unseren Magen; das liegt uns dann schwer im Magen und wir tun uns schwer, es zu verdauen. Manchmal ist uns ganz flau im Magen, dreht sich uns der Magen um, stößt es uns sauer auf, vergeht uns der Appetit, haben wir etwas gründlich satt. Das finden wir zum Kotzen! Mitunter kommt uns die Galle hoch, spucken wir Gift und Galle, es kann uns auch einmal etwas über die Leber laufen.

Bei psychischen Problemen bestehen oft funktionelle Oberbauchbeschwerden (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Völlegefühl, Magenschmerzen, Erbrechen, Aufstoßen, Sodbrennen) und funktionelle Unterbauchbeschwerden (Durchfall, Verstopfung, Reizdarm). Funktionelle und organisch begründete Magen- und Darmstörungen gehen zwar mehrheitlich mit einer vagotonen (= parasympathischen) Fehlsteuerung einher, können jedoch auch durch eine sympathische Überaktivität mitverursacht sein (neben Anlagefaktoren und Risikoverhaltensweisen). Bei Stress, Erregung oder körperlicher Betätigung hemmt das sympathische Nervensystem die Magen- und Darmtätigkeit, um Energie zu sparen und den Körper kurzfristig ganz auf Kampf oder Flucht einzustellen. Bei dieser Kampf- oder Fluchtreaktion werden Skelettmuskeln, Herz und Gehirn stärker durchblutet als im entspannten Zustand, die Verdauungsorgane dagegen weniger. Die kleinen Arterien in der Magenschleimhaut verengen sich unter dem Einfluss der Stresshormone. Durch die mangelhafte Durchblutung wird auf die Dauer die Schleimhaut geschädigt, sodass die Magenwände selbst bei verminderter Magensäure nicht mehr geschützt sind.

Magenbeschwerden treten auch bei verschiedenen psychischen Störungen auf, insbesondere bei Depressionen: Übelkeit, Brechreiz, Völlegefühl, Sodbrennen, Schluckauf, saures Aufstoßen, spastische Magen-Darm-Beschwerden, bandartige oder diffus wechselnde Druckschmerzen im Bauchraum, Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust oder auch Heißhungerattacken. Bei Angststörungen findet man vor allem Übelkeit und ein Unruhegefühl im Bauch. Bei 87 % der Reizmagen-Patienten ist eine psychische Störung vorhanden, meist eine Angststörung oder eine Depression, während dies nur bei 25 % der organisch bedingten Magenstörungen der Fall ist.

Tabelle 6: Psychosomatisch relevante Beschwerden des Magens und der Speiseröhre

Funktionelle Störungen

Somatoforme autonome Funktionsstörungen des oberen Gastrointestinalbereichs:

·      Reizmagen (funktionelle Dyspepsie)

·      andere funktionelle Magenstörungen (psychogenes Erbrechen, Magenkrämpfe, funktionelle Bauchschmerzen)

·      funktionelle Störungen der Speiseröhre (Globusgefühl, funktionelle Schluckstörung, Luftschlucken, Wiederkäuen, nichtkardialer Brustschmerz, funktionelles Sodbrennen)

Organisch fundierte Störungen

· Gastritis

· Magengeschwür

Funktionelle Störungen

Reizmagen (funktionelle Dyspepsie)

Nichtorganische Magen- und Speiseröhrenbeschwerden werden als somatoforme Störungen des oberen Gastrointestinaltrakts bezeichnet, wenn sie auch noch bestimmte andere Kriterien (mindestens drei weitere somatoforme Symptome) erfüllen. Magenbeschwerden sind weit verbreitet: Rund 15 % der erwachsenen Bevölkerung leiden daran, innerhalb der letzten zwölf Monate vor der Befragung sind dies etwa ein Viertel oder sogar ein Drittel der Bevölkerung. Davon sucht wieder etwa ein Drittel einen Arzt auf. Bis zu 5 % aller Konsultationen einer hausärztlichen Praxis erfolgen wegen funktioneller Magenbeschwerden. Bei mehr als der Hälfte der Betroffenen lassen sich keine organischen Ursachen dafür ausfindig machen. Man spricht dann von einem nervös bedingten Reizmagen. Unter den Menschen mit funktionellen Magen-Darm-Beschwerden leiden 30 % an einem Reizmagen und 50 % an einem Reizdarm. Frauen weisen zwei- bis dreimal häufiger als Männer einen Reizmagen oder Reizdarm auf, die Häufigkeit der Beschwerden nimmt mit dem Alter zu.

In der Fachwelt setzt sich immer mehr der Begriff „funktionelle Dyspepsie“ durch (im Englischen der Ausdruck „Non-ulcer-dyspepsia“), zusammengesetzt aus den griechischen Wortwurzeln dys = Störung eines Zustandes und pepsis = Verdauung. Die bekannteren deutschen Bezeichnungen sind „Reizmagen“ und „funktionelle Oberbauchbeschwerden“. Früher wurde dafür auch das antiquierte Wort „Magenneurose“ verwendet.

Eine funktionelle Dyspepsie ist charakterisiert durch Schmerzen oder Missempfindungen, die im mittleren Oberbauch entstehen. Genauer definiert, besteht eine funktionelle Dyspepsie aus mindestens drei Monate andauernden nichtorganisch bedingten Beschwerden oder Schmerzen im bevorzugt linksseitigen oder mittleren Oberbauch wie etwa chronischen oder wiederkehrenden Oberbauchschmerzen, Druck- und Völlegefühl im Oberbauch, nichtsaurem Aufstoßen, vorzeitigem Sättigungsgefühl und Appetitmangel, Übelkeit, Brechreiz und Sodbrennen. Die Symptome können während der Aufnahme von Speisen oder Stunden später, aber auch nach längeren Hungerphasen auftreten.

Man unterscheidet vier Formen von funktioneller Dyspepsie und zwar orientiert an den entsprechenden organischen Erkrankungen, denen sie ähnlich erscheinen:

1.       Dyspepsie, ähnlich einem Geschwür (wie bei einer Ulkuserkrankung),

2.       Dyspepsie, ähnlich einer Bewegungsstörung des Magens (Motilitätsstörung),

3.       Dyspepsie, ähnlich einem Rückfluss an Magensäure (Refluxstörung),

4.       unspezifische Dyspepsie (eine Restkategorie).

Eine Dyspepsie ähnlich einer Ulkuserkrankung besteht aus mindestens drei der folgenden Symptome: Der Schmerz ist im Oberbauch lokalisiert (eventuell nur an einer kleinen Stelle), nimmt durch Nahrungsaufnahme oft ab (über 25 % im Zeitablauf), wird häufig gelindert durch bestimmte Medikamente, tritt oft vor Mahlzeiten oder bei Hunger auf (Nüchternschmerz), kann den Betroffenen manchmal aus dem Schlaf aufwecken (Nachtschmerz), zeigt sich periodisch mit Besserung und Rückfällen (Phasen von mindestens zwei Wochen ohne Schmerzen wechseln sich ab mit Phasen von Wochen bis Monaten mit Schmerzen).

Eine Dyspepsie ähnlich einer Motilitätsstörung besteht aus Beschwerden im oberen Bauchraum, wobei Schmerz nicht das dominierende Symptom ist. Die Beschwerden sind chronisch und bestehen aus mindestens drei der folgenden Symptome: frühzeitiges Sättigungsgefühl; Völlegefühl nach der Mahlzeit; Übelkeit vor allem am Morgen; wiederkehrender Würgereiz und/oder Erbrechen; Gasbildung, Aufstoßen, Blähungsgefühl und Spannung im Oberbauch ohne sichtbare Blähungen im Bauchraum; die Beschwerden im oberen Bauchraum werden durch Nahrung verstärkt.

Eine Dyspepsie ähnlich einer Refluxstörung besteht aus einer Kombination von funktioneller Dyspepsie und Sodbrennen bzw. saurem Aufstoßen. Sodbrennen und Säurereflux allein machen noch keine Dyspepsie aus. Typisch sind folgende Symptome: Beschwerden unterhalb des Brustbeins bzw. im Oberbauch oder Sodbrennen; brennende Schmerzen im Oberbauch; Aufstoßen von Magensaft oder Essen; Mahlzeiten, heiße Getränke oder Wechsel der Körperposition verschlimmern die Beschwerden.

Bei Dyspepsie-Patienten wechseln im Krankheitsverlauf oft die Leitsymptome, weshalb die bekannten Einteilungen problematisch sind. Nach einer umfangreichen Studie hatten sich die Symptome innerhalb von zwei Jahren dreimal, bei 20 % zweimal und bei weiteren 22 % einmal verändert. Den häufigsten Wechsel verzeichneten Patienten mit einer Dyspepsie vom Ulkus-Typ. Bei Frauen und jüngeren Patienten änderten sich die Symptome häufiger als bei Männern oder älteren Menschen. Menschen mit einer funktionellen Dyspepsie fühlen sich in ihrer Lebensqualität so beeinträchtigt wie Patienten mit Arthritis oder Herzinsuffizienz, sodass die Störung von Außenstehenden nicht einfach als harmlose funktionelle Störung abgetan werden darf.

Die Mehrzahl der betroffenen Reizmagen-Patienten weist einen Mischtyp von Reizmagen und Reizdarm auf. Verschiedene Reizmagen-Patienten leiden unter Reizdarmsymptomen wie Durchfall oder Verstopfung, oft auch unter weiteren Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schlafstörungen oder Schmerzen in anderen Körperregionen. Viele Reizmagen-Patienten leiden im Vergleich zu Patienten mit organisch bedingter Dyspepsie auch noch unter zahlreichen weiteren vegetativen Symptomen, wie dies dem Konzept der somatoformen autonomen Funktionsstörungen entspricht: Sie gehen häufiger zum Arzt, wechseln öfter die Behandler, konsumieren mehr Medikamente, sind häufiger krank geschrieben, neigen stärker zu hypochondrischen Bewertungen ihrer ungefährlichen Körpersymptome und weisen häufiger psychische Störungen auf (vor allem Angststörungen). Die Betroffenen können und wollen lange Zeit einfach nicht glauben, dass sie körperlich gesund sind. Wichtig: Reizmagen- und Reizdarm-Patienten haben kein erhöhtes Risiko, an Magen- oder Darmkrebs zu erkranken.

Der Verlauf der Reizmagensymptomatik ist wie beim Reizdarm unterschiedlich. Während eine Gruppe durch die Versicherungen des Arztes über die Ungefährlichkeit der Symptome eine Spontanheilung erlebt, findet eine zweite Gruppe mithilfe von Medikamenten zumindest über Jahre zu langen symptomfreien Intervallen und entwickelt sich bei einer relativ großen dritten Gruppe ein chronischer Verlauf mit einer Zunahme von anderen Beschwerden und einer erheblichen Beeinträchtigung der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit.

Andere funktionelle Magenstörungen

Übelkeit

Häufige Übelkeit muss nicht unbedingt mit einem übersäuerten Magen oder einer Reaktion auf verdorbene Speisen zusammenhängen, sondern kann auch durch Ekelgefühle oder eine angespannte Zwerchfellmuskulatur bedingt sein.

Psychogenes Erbrechen

Beim psychogenen Erbrechen wird ohne Zusammenhang mit einer Essstörung willkürlich oder unwillkürlich vorher verschluckte Nahrung erbrochen, ausgelöst durch psychische Belastungen und emotionale Faktoren, z.B. bei Prüfungsangst. Das Erbrechen steht meist in engem Zusammenhang mit dem Essen, typischerweise erfolgt es unmittelbar nach Beginn der Nahrungsaufnahme und seltener am Ende. Bei manchen Menschen ist die Symptomatik rasch überwunden, bei anderen kann sie einen jahrelangen Verlauf haben.

Magenkrämpfe

Schmerzhafte Magenkrämpfe sind häufig verursacht durch spontane oder andauernde Verspannungen der Magenmuskulatur und können bei langer Dauer als anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden.

Magenschmerzen

Diffuse Magenschmerzen können bedingt sein durch eine mangelhafte Durchblutung der Magenwand als Folge einer sympathischen Übererregung bei ständigem Stress und einer Überproduktion von Säure, die die minderdurchblutete Magenwand reizt.

Funktionelle Störungen der Speiseröhre

Globusgefühl

Ein Globusgefühl (vom Lateinischen globus = Kugel, Ball) ist ein mindestens drei Monate anhaltendes, chronisches oder immer wieder auftretendes Fremdkörpergefühl im Halsbereich zwischen dem oberen Teil des Brustbeins und der Schilddrüse, das oft durch eine muskuläre Verspannung des Speiseröhreneingangs bedingt ist. Diese Missempfindung tritt meistens zwischen den Mahlzeiten auf, also beim Leerschlucken, das Schlucken an sich ist nicht beeinträchtigt. Die Betroffenen beklagen folgende Symptome: Kloß im Hals, Kratzen, Brennen, Trockenheits- oder Schleimgefühl, Räusper- oder Schluckzwang, Schmerzen im Hals, die gelegentlich bis zu den Ohren ausstrahlen, im Extremfall ein Zuschnüren der Kehle, das als Angst machendes Erstickungsgefühl erlebt wird. Die Störung kann als Einzelsymptom oder in Verbindung mit anderen Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Ein Globusgefühl wird im Gegensatz zu einer Schluckstörung durch Essen und Trinken gebessert und durch Leerschlucken verstärkt. Zahlreiche Betroffene versuchen durch ständiges Schlucken oder Lutschen von Bonbons oder Kauen von Kaugummi die Speichelproduktion anzuregen und dadurch einen trockenen Mund und das Globusgefühl zu vermeiden, erreichen dadurch aber oft nur das Gegenteil: Durch das wiederholte Schlucken verstärken sie die Aufmerksamkeit auf die unangenehmen Empfindungen im Rachenbereich. Ein Globusgefühl kommt oft zusammen mit einer Refluxerkrankung vor.

Ein weiteres nichtorganisches Globusgefühl entsteht durch Verspannungen der Schluck- und Halsmuskulatur, bedingt durch extreme körperliche Belastung, aber auch durch extremes Zurückbeugen des Kopfes (z.B. beim Zahnarzt) und der damit verbundenen Überdehnung der Halsmuskulatur. Verschiedene Patienten fürchten den Zahnarzt gerade wegen dieses Globusgefühls. Sie haben Angst, etwas zu verschlucken und dabei zu ersticken.

Funktionelle Schluckstörung (Dysphagie)

Es handelt sich dabei um eine organisch nicht erklärbare Schluckstörung mit und ohne Schmerzen, die im Gegensatz zum Globusgefühl während des Essens oder Trinkens bzw. kurz nach dem Schluckakt auftritt. Über den Zeitraum von mindestens drei Monaten besteht das Gefühl, dass feste oder flüssige Speisen in der Speiseröhre stecken oder sie abnormal passieren. Man kann drei Arten von funktionellen Bewegungsstörungen der Speiseröhre unterscheiden:

1.       Funktionelle Achalasie. Dabei öffnet sich der untere Speiseröhrenschließmuskel nicht.

2.       Diffuser Speiseröhrenkrampf. Es treten simultane, nicht in Richtung Magen gerichtete, vorwärts bewegende Kontraktionen auf.

3.       Übermäßige Speiseröhrenverspannung. Es bestehen überstarke Kontraktionen.

Luftschlucken

Luftschlucken ist eine Sonderform einer funktionellen Schluckstörung und tritt oft bei zu hastigem Essen auf. Esist durch folgende Symptome charakterisiert, die über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten auftreten müssen: stressbedingtes Luftschlucken oder Luftschlucken beim Essen, Blähungen und Aufstoßen, häufiges „trockenes“ und lautes Schlucken, Vorwärtsbewegung des Halses beim Schlucken. Wiederholtes Rülpsen soll die Spannungen oder Blähungen im Bauchraum verringern, es bringt jedoch nur eine vorübergehende Erleichterung, weil weniger Luft herausbefördert wird als vorher geschluckt wurde. Bei einer Hyperventilationsneigung können mitunter Oberbauchbeschwerden auftreten, die durch Luftschlucken bedingt sind.

Wiederkäuen (Ruminationssyndrom)

„Rumination“ bezeichnet ein Wiederkäuen von Nahrung. Es handelt sich um ein mindestens drei Monate andauerndes Heraufwürgen von gerade aufgenommener Nahrung mit neuerlichem Kauen und erneutem Schlucken. Übelkeit und Erbrechen treten dabei nicht auf. Das Wiederkäuen hört meist bei mehr Magensäure auf.

Funktionelle Brustschmerzen mit Ursprung in der Speiseröhre

Die Schmerzen sitzen hinter dem Brustbein, sind belastungsabhängig und werden ähnlich wie eine Angina pectoris erlebt. Sie treten in der Körpermitte mit und ohne Schluckstörung auf und dauern mindestens drei Monate lang an. Die nichtorganische Ursache dafür besteht in einem erhöhten Säurereflux, in einer Überempfindlichkeit bei normalem Säurereflux oder in einer Bewegungsstörung der Speiseröhre. Die Betroffenen befürchten oft irrtümlich eine Herzerkrankung und suchen deswegen den Arzt auf.

Funktionelles Sodbrennen

Es bestehen mindestens drei Monate anhaltende brennende Beschwerden hinter dem Brustbein ohne organisch bedingten Reflux und ohne Speisenröhrenentzündung. Die Beschwerden treten meistens am Tage in Wellen auf und können mit Rülpsen, Wiederkäuen oder Magenbeschwerden wie etwa Blähungen, frühem Sättigungsgefühl oder Übelkeit einhergehen. Sie werden oft durch bestimmte Emotionen, Nahrungsmittel, Hinlegen oder Vornüberbeugen verursacht oder verstärkt. 20 % der Deutschen haben bisweilen Sodbrennen, davon entwickeln 10 % eine Entzündung der Speiseröhre.

Organische Störungen

Gastritis

Die Gastritis, eine akute oder chronische Magenschleimhautentzündung, zählt zu den häufigsten Magenerkrankungen, wird bei rund 2 % der ambulant behandelten Patienten diagnostiziert und stellt bei 4,5 % der Bevölkerung den Grund dar, warum jährlich einmal der Arzt aufgesucht wird. Sie heilt nicht spontan ab, schädigt das Gewebe im Magen und führt öfter zu Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren und manchmal auch zu einem Magenkarzinom.

Eine Gastritis äußert sich in Form von Appetitlosigkeit, Druck- und Völlegefühlen nach dem Essen, Übelkeit, Aufstoßen, Erbrechen und Empfindlichkeit gegenüber säurehaltiger Nahrung oder heißen Fetten. Die Ursachen können vielfältig sein: psychische Überlastung, verdorbene Speisen, Genussmittel (zu viel Alkohol, Koffein, Nikotin), bestimmte Medikamente, zu heiße oder zu kalte Getränke, Säuren und Laugen oder akute infektiöse Erkrankungen. Als Hauptursache der häufigeren chronischen Gastritis gilt die Infektion durch den Helicobacter pylori (Typ-B-Gastritis).

Magengeschwür

Rund 10 % der Bevölkerung bekommen im Laufe ihres Lebens ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, bei der Mehrzahl ergibt sich ein chronischer Verlauf mit Rückfällen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür werden unter der Bezeichnung peptisches Geschwür (Ulcus pepticum) zusammengefasst. Die Symptome beider Geschwürformen können sich derart überlappen, dass allein von den Beschwerden her oft keine sichere Unterscheidung möglich ist.

Unter einem Magengeschwür (Ulcus ventriculi), das bei 0,2 bis 0,3 % der Bevölkerung vorkommt, versteht man ein gutartiges Magenwandgeschwür, das sich meistens im unteren Teil des Magens (vor allem im Bereich des Magenpförtners, des Schließmuskels beim Magenausgang) oder im oberen Teil des Zwölffingerdarms befindet.

Zu Krankheitsbeginn ist das Geschwür rund, begrenzt und auf die Magenschleimhaut beschränkt. Nach längerem Bestehen dringt es in die tieferen Schichten der Magenwand vor und kann diese schließlich sogar durchbrechen. Die Symptome bestehen vor allem in stundenlangen Magenschmerzen, Aufstoßen, Sodbrennen, Erbrechen von saurem Mageninhalt, Druck- bzw. Völlegefühl nach den Mahlzeiten, Unverträglichkeit bestimmter Getränke und Speisen, manchmal auch im Auftreten von Blutungen und infolgedessen Teerstuhl. Komplikationen entstehen bei chronischem Verlauf vor allem durch Narben- oder Geschwürbildungen in tieferen Schichten der Darmwand, die zu Blutungen, Durchbrüchen in die Bauchhöhle oder zur Durchdringung benachbarter Organe führen. Im schlimmsten Fall kann das Geschwür auch einen bösartigen Verlauf nehmen.

Die Magenschmerzen setzen sofort nach dem Essen ein und verschwinden oft erst nach dem Erbrechen. Anders beim Zwölffingerdarmgeschwür, hier treten die Bauchschmerzen besonders bei nüchternem Magen auf und verschwinden durch Essen. Bei zwei Drittel der Betroffenen kehren die Schmerzen mehrere Wochen lang täglich wieder. Die Symptomatik klingt bei etwa 80 % der Betroffenen spontan ab oder heilt in Tagen bis Wochen durch Diät und Medikamente, wiederholt sich aber bei den meisten Patienten in gewissen Abständen. Manche Geschwüre werden gar nicht bemerkt und zeigen sich erst später im Röntgenbild durch eine Narbenbildung.

Psychosomatische Konzepte

Psychologische Faktoren

Somatoforme Störungen des oberen Gastrointestinaltrakts

Ein Reizmagen wird durch verschiedene somatische und psychologische Modelle zu erklären versucht. Folgende organische Aspekte der funktionellen Dyspepsie werden diskutiert:

Bewegungsstörungen (Motilitätsstörungen). Als Motilität des Magen-Darm-Trakts bezeichnet man die Eigenbewegungen des Verdauungstraktes mit dem Ziel, den Speisebrei zu durchmischen und weiterzubefördern. Eine verzögerte Magenentleerung und eine verminderte Darmbewegung liegen zwar bei bis zu 50 % der Reizmagen-Patienten vor, diese Faktoren allein bewirken jedoch noch keine funktionelle Dyspepsie. Außerdem können dadurch die oft starken Symptomschwankungen nicht erklärt werden, denn Bewegungsstörungen im Magen-Darm-Trakt sind gewöhnlich konstant und länger andauernd.
Säureempfindlichkeit. Es besteht – im Gegensatz zu früheren Annahmen – keine abnorme Überproduktion von Magensäure. Selbst Patienten mit einem Magengeschwür weisen eine normale oder sogar erniedrigte Magensäureproduktion auf. Möglich ist jedoch in bestimmten Fällen eine erhöhte Empfindlichkeit auf eine normale Säureproduktion in Zusammenwirken mit anderen Faktoren.
Erhöhte Schmerzsensibilität (Überempfindlichkeit der Magenschleimhaut). Reizmagen-Patienten weisen eine Übersensibilität im Sinne einer erniedrigten Schmerzschwelle im Magen- und oft auch im Speiseröhrenbereich auf. Gegenwärtig wird bei dyspeptischen Patienten die Hypothese einer Übersensibilität gegenüber Schmerzen favorisiert, wie auch durch Versuche einer Magendehnung mithilfe eines Ballonkatheters belegt werden konnte (ähnliches gilt für Reizdarm-Patienten). Vermutlich werden vorhandene Missempfindungen auch dadurch verstärkt, dass sich die Betroffenen mehr als andere Menschen auf ihren Magen konzentrieren.
Entzündungen (Helicobacter pylori). Eine Helicobactor-pylori-Gastritis ist keineswegs die zentrale Ursache für anhaltende dyspeptische Beschwerden, weil diese oft auch nach der Beseitigung des Helicobacters bestehen bleiben. Die meisten Menschen tragen den Helicobacter in sich, ohne daran zu erkranken. Er entfaltet seine Wirksamkeit erst, wenn die Magenschleimhaut aus anderen Gründen geschädigt wurde.

Serologische und immunologische Faktoren sowie Nahrungsmittel, Genussmittel und Medikamente können das Auftreten einer Dyspepsie ebenfalls nicht ausreichend erklären. Unzureichend bekannt ist auch noch der Einfluss von organisch begründbaren Störungen des enterischen (Magen-Darm-)Nervensystems auf die Entwicklung einer funktionellen Dyspepsie. Der Tenor aller Fachleute lautet: Grundsätzlich können zwar somatische Komponenten eine Rolle spielen, sie alleine erklären jedoch das Beschwerdebild nicht ausreichend. Das Wechselspiel zwischen Darm und Psyche beruht auf den zahlreichen Verbindungen zwischen dem Großhirn (Gedanken und Gefühlen) und dem vegetativen Nervensystem bzw. speziell dem enterischen Nervensystem.

Als psychische und psychosoziale Ursachen für eine funktionelle Dyspepsie werden vor allem folgende Faktoren angeführt:

Stress und psychosoziale Belastungen. Nicht verkraftete, belastende Lebensereignisse und chronischer Stress sind häufige Auslöser einer Dyspepsie. Dyspepsie-Patienten weisen nicht unbedingt mehr belastende Lebensereignisse auf, sondern bewerten diese nur negativer als Gesunde. Stress kann die Motilität und die Säuresekretion des Magens verändern. Möglicherweise kann chronischer Stress auch die Besiedelung des Magens mit Helicobacter pylori begünstigen.
Kindliche Traumatisierungen und sexueller Missbrauch. Bei verschiedenen Patientinnen können sexuelle oder sonstige traumatisierende Erfahrungen in der Kindheit die Entwicklung einer Dyspepsie begünstigen. Missbrauchserfahrungen, die nach einer Studie fast jede zweite Reizdarm-Patientin erlebt hat, führen jedoch oft nicht direkt zu Magen-Darm-Beschwerden, sondern erst über den Weg einer veränderten Körperwahrnehmung und Gesundheitseinstellung, eines verstärkten Krankheitsverhaltens und einer herabgesetzten Schmerzschwelle mit gesteigerter Schmerzwahrnehmung.
Angst und Depression. Bei vielen Patienten mit funktioneller Dyspepsie war Angst bereits vor den Magenbeschwerden das führende Problem. Zahlreichen Betroffenen ist ihre Angst wegen der Somatisierungstendenzen oft gar nicht bewusst. Eine Angsterkrankung ist die häufigste psychische Begleitstörung, gefolgt von Depressionen. Die Zusammenhänge zwischen somatoformen Oberbauchbeschwerden und psychiatrischen Störungen sind wohl am besten im Sinne von Wechselwirkungen zu verstehen.
Subjektive Krankheitstheorie. Kognitive Faktoren sind an der Entstehung und Aufrechterhaltung einer funktionellen Dyspepsie maßgeblich beteiligt. Die Betroffenen haben oft ein stark organisch orientiertes Krankheitsverständnis. Sie führen ihre Beschwerden auf noch nicht entdeckte körperliche Ursachen zurück und befürchten eine ernste Erkrankung, was ihre innere Anspannung verstärkt, denn sie fühlen sich dadurch kränker als sie tatsächlich sind. Dieser Teufelskreis entsteht gewöhnlich dadurch, dass sich die Betroffenen ständig auf ihre an sich ungefährlichen körperlichen Empfindungen konzentrieren, dadurch ihre Angst verstärken und infolgedessen körperliche Begleitsymptome der Angst hervorrufen. So setzt sich die Überzeugung, organisch krank zu sein, erst recht fest.
Mangelnde Emotionswahrnehmung. Ärger in der Familie oder im Beruf sowie unterdrückte oder unerfüllte Wünsche führen zu Konfliktspannungen im Magen, die von den Betroffenen nicht als solche erkannt werden. Verschiedene Patienten neigen zur Somatisierung unangenehmer Emotionen: Sie können Gefühle wie Angst oder Ärger nicht bewusst wahrnehmen oder verdrängen diese.
Unzureichende Bewältigungsstrategien. Viele Betroffene haben keine adäquaten Möglichkeiten, die wahrgenommenen Symptome zu ertragen und in ihr Körpererleben zu integrieren.

Zusammenfassend gesehen, ist aus heutiger Sicht bei einer funktionellen Dyspepsie von einem multifaktoriellen Bedingungsgefüge auszugehen: Somatische Aspekte wie genetische Faktoren, lokale Entzündungen, Infektionen (insbesondere Helicobacter pylori), Allergien, Motilitätsstörungen und Störungen bei der Wahrnehmung und Weiterleitung von Schmerzen können die Störung alleine betrachtet noch nicht ausreichend erklären; sie stehen in enger Wechselwirkung mit psychischen und psychosozialen Komponenten, etwa mit der emotionalen Befindlichkeit (Angst, Ärger, Wut, Depression), mit der Vorstellung darüber, welche Ursache die Krankheit hat, mit dem Umgang mit dieser und dem Grad der Bewältigung, mit verschiedenen Verhaltensauffälligkeiten, psychiatrischen Vorerkrankungen (vor allem Angststörungen und Depressionen), unbewältigten kritischen Lebensereignissen und mangelnder Stressverarbeitung. Eine ungesunde Lebensweise wie etwa übermäßiger Alkohol-, Kaffee- oder Zigarettenkonsum, fettreiche Kost und wenig Bewegung hat ungünstige Auswirkungen auf das Immunsystem und begünstigt die Entwicklung einer Reizmagensymptomatik.

In therapeutischer Hinsicht ist daher auf ein individuelles Vorgehen zu achten, denn es kann je nach Patient ein unterschiedliches Mischungsverhältnis von organischen und psychologischen Faktoren bestehen. Viele Therapien scheitern wohl deshalb, weil dies zu wenig oder gar nicht berücksichtigt wird. Ähnliches gilt auch für die Therapie von Reizdarm-Patienten.

Medikamente haben sich als höchst unzureichende Behandlungsmittel für eine funktionelle Dyspepsie erwiesen. Der Placebo-Effekt beträgt etwa 20 bis 60 %. Angesichts dieser ernüchternden Zahlen kann man feststellen, dass die funktionelle Dyspepsie der traditionellen Medizin ebenso wie der Psychotherapie „schwer im Magen“ liegt.

Bei somatoformen Störungen der Speiseröhre kann man – ähnlich wie bei der funktionellen Dyspepsie – davon auszugehen, dass andauernder Stress oder Gefühle wie Angst oder Wut eine Verkrampfung der Speiseröhre bewirken. Bei einem Globusgefühl erhöht emotionaler Stress den Druck des oberen Speiseröhrenschließmuskels und führt zu Bewegungsstörungen des Schlundes. Viele Betroffene bekommen ein Gefühl des Zuschnürens der Kehle und entwickeln aus Unkenntnis über die biologischen Vorgänge eine derart massive Angst vor dem Ersticken, dass sie zu hyperventilieren beginnen. Im Laufe der Zeit entwickelt sich dann oft eine ängstlich erhöhte Aufmerksamkeitszuwendung auf den entsprechenden Körperbereich, wodurch eine Störung der vegetativen Vorgänge eintreten kann.

Peptische Ulkuskrankheit

Die peptische Ulkuskrankheit (Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür) galt früher als typische psychosomatische Erkrankung mit spezifischen intrapsychischen Ursachen und zählte nach Alexander zu den sieben klassischen psychosomatischen Erkrankungen. Diese Sichtweise hat sich mit dem Fortschritt der Medizin völlig geändert. Bei einem Magengeschwür handelt es sich primär um eine Infektionskrankheit (Helicobacter pylori), verbunden mit einer säurebedingten Schleimhautschädigung. Durch einen Überschuss an Magensäure, wie dies früher angenommen wurde, lässt sich ein Magengeschwür nicht erklären, weil der Säuregehalt des Magensaftes bei den Betroffenen entweder normal oder oft sogar vermindert ist. Es besteht eher ein Mangel an defensiven Mechanismen (weniger widerstandsfähige Magenschleimhaut oder Durchblutungsstörungen).

Die Entdeckung des Helicobacters hat das Pendel in die Gegenrichtung ausschlagen lassen: Das Magengeschwür wurde nun zu einer ausschließlich organisch bedingten Störung erklärt. Es wurde nicht nur das frühere Erklärungsmodell eines Ungleichgewichts zwischen den Schutzfaktoren der Schleimhaut (Schleim, Schleimresistenz) und aggressiven Faktoren (vor allem Säure und Schleimhauttraumata) verworfen, sondern auch der mögliche Einfluss psychischer und psychosozialer Faktoren.

Eine zentrale Frage bleibt jedoch bestehen: Was macht aus dem Helicobacter-pylori-Träger einen Magengeschwür-Patienten? Eine rein organische Sichtweise eines Magengeschwürs kann dies nicht schlüssig erklären, weshalb psychologische Aspekte im Rahmen eines biopsychosozialen Krankheitsverständnisses weiterhin bedeutsame Faktoren bei der Auslösung, Aufrechterhaltung und Verschlechterung der Symptomatik darstellen:

Es sind zwar 70 bis 80 % der Magengeschwüre und 95 bis 97 % der Zwölffingerdarmgeschwüre durch den Helicobacter pylori bedingt, dennoch sind psychische und psychosoziale Faktoren nach wie vor bedeutsam.
Zumindest ein geringer Prozentsatz von Patienten weist nach der vollständigen Beseitigung des Helicobacters durch die Behandlung mit einem Antibiotikum weiterhin Magenbeschwerden auf, manchmal tritt sogar eine Verschlechterung der Symptomatik auf, die durch Medikamente nicht in den Griff zu bekommen ist.
Nur 20 % der Helicobacter-Infizierten entwickelten ein Zwölffingerdarmgeschwür, während alle untersuchten Patienten mit einem derartigen Geschwür den Helicobacter in sich trugen.
Der Großteil der Bevölkerung (je nach Studien und Region 30 bis 80 %, in Deutschland etwa 35 %) ist mit Helicobacter pylori infiziert, jedoch nur 10 bis 20 % davon erkranken im Laufe ihres Lebens an einem Geschwür. Dies weist darauf hin, dass dieses Bakterium nicht die einzige Ursache des peptischen Geschwürs sein kann. Möglicherweise führen erst derzeit noch nicht bekannte psychoneuroimmunologische Zusammenhänge zu einer Störung des Gleichgewichts zwischen Helicobacter pylori und Wirtsfaktoren in der Magenschleimhaut.
Die Häufigkeit einer Infektion mit Helicobacter pylori nimmt mit dem Alter zu, ohne dass dies mit einem entsprechenden Anstieg der Magenbeschwerden einhergehen würde.

In psychosomatischer Hinsicht wurden in der Vergangenheit verschiedene psychische und psychosoziale Faktoren als ursächliche oder krankheitsverstärkende Umstände angesehen.

Persönlichkeitsfaktoren. Von Psychoanalytikern wie Alexander wurde bei Ulkus-Patienten ein Grundkonflikt zwischen dem Wunsch, einerseits in einer abhängigen infantilen Situation zu verbleiben und andererseits ein unabhängiges, erwachsenes Ich zu werden, angenommen. Bei Magengeschwür-Patienten würden die vom Erwachsenen-Ich bewusst abgelehnten, unbewusst aber vorhandenen kindlichen Wünsche nach emotionalem Gefüttertwerden zu körperlichen Symptomen (schädlicher Überproduktion von Magensäure, Krämpfen und Durchblutungsstörungen) führen. Diese Sichtweise wurde durch das frühere medizinische Motto: „Ohne (zu viel) Säure kein Geschwür“ begünstigt. Mittlerweile wird auch aus psychoanalytischer Sicht darauf hingewiesen, dass Ulkuskranke völlig unterschiedliche Persönlichkeitsmerkmale aufweisen können und sich nicht einfach in dem oben beschriebenen Grundkonflikt körperlich aufreiben. Verschiedene Persönlichkeitsveränderungen sind nicht Ursache, sondern Folge der Ulkuserkrankung. Dennoch bleibt festzuhalten: Faktoren wie Ärger, Aggressivität oder impulsive Feindseligkeit können sich „auf den Magen schlagen“ und bei entsprechender Neigung eine Ulkuserkrankung ungünstig beeinflussen.
Stress. Während die Bedeutung von Stress für die Ausbildung eines Magengeschwürs früher oft überschätzt wurde, wird sie heute als Folge der dominierenden, einseitig organisch orientierten Erklärungsmodelle zu Unrecht meist völlig vernachlässigt. Tatsache ist aber: Massive psychosoziale Belastungen wie etwa Partnerprobleme oder Schwierigkeiten am Arbeitsplatz und traumatisierende Erfahrungen machen ein Magengeschwür auf jeden Fall wahrscheinlicher. Stress und psychosoziale Faktoren können – ähnlich wie bei funktionellen Magen-Darm-Beschwerden und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen – als erhebliche Belastungsfaktoren auftreten.
Veränderungen des sozialen Umfeldes. Menschen, die aus einer tragenden sozialen Gemeinschaft herausgefallen und in eine soziale Isolierung geraten sind (etwa Gastarbeiter, Auswanderer, Heimatvertriebene, Schichtarbeiter, Geschiedene) sind stark gefährdet, ein peptisches Geschwür zu bekommen. Das Konzept des Geborgenheitsverlusts ist zwar plausibel, jedoch noch immer nicht wissenschaftlich seriös genug nachgewiesen.
Zuwachs an Verantwortung. Beruflicher Aufstieg sowie Selbst- oder Fremdüberforderung sollen ein Magengeschwür begünstigen, was jedoch nicht ausreichend empirisch bewiesen ist.

Therapeutische Aspekte

Bei somatoformen Magen-Darm-Beschwerden erfolgt eine Psychotherapie gewöhnlich nicht einfach aufgrund der Diagnose, sondern wegen der offensichtlichen psychiatrischen Begleitstörungen wie Depression oder Angststörung und der im Längsschnittverlauf negativen chronifizierenden Faktoren, die zu einem Verlust der Lebensqualität führen. Zu Beginn der Therapie sollen die anfangs oft ausschließlich organisch fixierten Patienten durch das Führen eines Symptom-Tagebuches lernen, die Zusammenhänge zwischen ihren Magenbeschwerden und ihren inneren Zuständen bzw. äußeren Lebensumständen zu erkennen. Gleichzeitig müssen die Betroffenen auch dafür sensibilisiert werden, dass sie die Beschwerden verstärken, wenn sie ihre Aufmerksamkeit ständig ängstlich auf ihren Magen-Darm-Bereich richten. Hilfreich ist die Zuwendung auf den Magen nur, wenn gleichzeitig auch mentale Strategien angewandt werden. Ein Beispiel: Man stellt sich etwa vor, dass der Magen warum und entspannt ist und gefüllt mit einer angenehmen, wärmenden Flüssigkeit. Eine intensive, entspannend wirkende Zwerchfellatmung („Bauchatmung“) vermittelt zusätzlich positive Empfindungen, weil durch die Auf- und Ab-Bewegungen des Zwerchfells eine „innere Bauchmassage“ erfolgt.

Dyspepsie-Patienten werden neben Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken auch spezielle körperbezogene Übungen angeboten. Körperorientierte Psychotherapie, Unterstützung bei bestimmten belastenden Lebenssituationen, psychosoziale Interventionen wie Paar- oder Familiengespräche sowie Supervision bzw. Coaching bei beruflichen Problemen sind hilfreiche Maßnahmen. Die bessere Wahrnehmung der emotionalen Befindlichkeit, das Verständnis für die Zusammenhänge zwischen den Symptomen und verschiedenen psychosozialen Faktoren sowie der adäquate Ausdruck von Gefühlen wie Angst, Ärger, Wut oder Hilflosigkeit ist jedoch die Grundbedingung dafür, dass psychologisch-psychotherapeutische Maßnahmen wirksam sein können. Magen-Darm-Kranke sollten weiters unbedingt ihre Ernährungsgewohnheiten und ihren Umgang mit Genussmitteln kritisch überprüfen und falls nötig umstellen: auf gesunde, vollwertige Kost, auf regelmäßiges Essen ohne Stress und Druck, auf mehrere kleine Mahlzeiten am Tage.

Bei einem Magengeschwür ist eine rein psychotherapeutische Behandlung als Kunstfehler anzusehen. Psychologisch-psychotherapeutische Hilfestellungen können jedoch als Ergänzung zur medizinischen Behandlung sinnvoll sein, um den Genesungsprozess zu unterstützen. Dabei werden im Bedarfsfall bestimmte Konflikte, negative Gefühle und Belastungen (z. B. häufige Angst oder unbewusste Aggressivität) bearbeitet, sodass die Patienten allmählich lernen, mit diesen Gefühlen anders umzugehen und konstruktivere und sinnvollere Lösungsmöglichkeiten zu finden. Das Erlernen von Entspannungstechniken und eventuell auch eine Änderung der Lebensführung können dem Genesungsprozess förderlich sein.

Dr. Hans Morschitzky

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Astrid Krüger | Angstliste | Aktiv 90